Tularemi

1)      TULAREMİ
Tarihçe;

İlk defa 1911 yılında McCoy tarafından Kaliforniya’nın Tulare bölgesinde sincaplardan kaynaklı veba benzeri semptomlarla görülmüştür. McCoy sincaplardan aldığı örneklerden izole ettiği küçük gram negatif bakteriye Bacterium tularensis ismini vermiştir.

İnsanlarda hastalığı ilk tanımlayan Edward Francis 1912 – 1925 yılları arasında yaptığı araştırmalarda sincaplarda veba benzeri semptomlarla görülen hastalıkla insanlar arasındaki ilişkisini ortaya çıkarmış ve bu hastalığa ‘Tularemia’ ismini vermiştir. Bu çalışmalar nedeniyle Edward Francis’e 1959’da Nobel ödülü verilmiş ve bakterinin adı Francisella tularensis olarak değiştirilmiştir.

18. yüzyıla ait bir tıp tarihi raporunda “yatobito” isimli bir hastalığın tavşanlardan geçtiğine dair kanıtlar bulunmaktadır. Tularemi ile alakalı ilk bilgi olduğu düşünülmektedir. Türkiye’de ilk kez 1936 yılında Lüleburgaz’da görülen tulareminin yüzyıllardır Hititler döneminden beri Anadolu’da var olduğu düşünülüyor. Anadolu’ya da Ortadoğu bölgesinden savaşlar, ticaret, göç ve vahşi hayvanlarca getirildiği değerlendiriliyor.

Epidemiyoloji;
Tularemi dünyanın değişik bölgelerinde; “geyik sineği ateşi”, “tavşan ateşi”, “kene ateşi”, “avcı hastalığı”, “O’Hara Hastalığı” ve “Francis Hastalığı” gibi isimlerle tanımlanmaktadır. Bakterinin doğal rezervuarları çoğunlukla kemirici hayvanlardır.

Bakteri, asemptomatik-infekte kemiricilerden diğer kemiricilere bulaşarak ve kene, sinek, sivrisinek gibi kan emici artropodlarla taşınarak doğada varlığını sürdürür. Ayrıca bakteri suda ve çamurda haftalarca varlığını sürdürebilir. Klora duyarlı olduğundan klorlanmış sularda varlığı gösterilmemiştir.

İnsanlara bulaş:

Çoğunlukla bakteriyi taşıyan kene veya sineğin insanı ısırması sırasında gerçekleşir. Bakteri tarafından kontamine olmuş besinlerin ve suyun tüketimi özellikle tularemi epidemilerinde görülen temel bulaş yollarından biridir. Enfekte hayvanın idrar, feçes, kan ve organlarının; deri, mukoza veya konjonktivaya direkt teması yada bu hayvanlar tarafından ısırılma yoluyla da bakteri bulaşabilir.

Mikrobiyoloji;
F.tularensis, gram (-), zoonotik, intrasellüler, 0,2 x 0,7 µm boyutlarında, hareketsiz, zorunlu aerobik, pleomorfik ve kokobasil bir bakteridir.

Subtipleri 4 tanedir; subsp.Tularensis, subsp.Holarctica, subsp.Mediaasiatica ve subsp.Novicida.

Francisella türlerinin sınıflandırılması üreme, biyokimyasal, virulans ve genotipik özelliklerine göre yapılmaktadır. F. tularensis alt türlerinin tümü infeksiyonlar ile ilişkili olmakla birlikte, F. Tularensis subsp. tularensis ve F. tularensis subsp. holarctica alt türlerine bağlı enfeksiyonlar daha sık görülmektedir.

Patogenez;
tularensis son derce virulan bir bakteridir. Deri, konjonktiva, muköz membranlar, gastrointestinal trakt ve solunum sisteminden giriş yapabilir. Cilde inokülasyondan sonra 3 – 5 gün içerisinde papül oluşumu olur. Papül daha sonra ülserleşir. Bakteri çoğalırken lenfo –
hematojen yolu kullanır. F. Tularensis fakültatif intrasellüler bir mikroorganizmadır ve makrofaj, hepatosit ve endotelyal hücre içerisinde üremeye devem edebilir.

Hastalığın 2-3. haftasında F. tularensis’e karşı IgM, IgG ve IgA tipi antikorlar oluşur ve aglütinasyon testinde yer alırlar. Ancak koruyucu olmamaktadırlar. Hastalığın tam olarak iyileşmesi için hücresel immünitenin yardımına ihtiyaç vardır. Tularemide tam iyileşmeyi sağlayan hücresel immun yanıttır . (CD4+ ve CD8+ T hücreleri ) Sistemik enfeksiyonun sonlanması T hücrelerinin fonksiyonlarına bağlıdır.

Klinik Bulgular;
Hastalığın klinik bulguları; F. tularensisin subtipine, inokulüm sayısına, bakterinin vücuda giriş yerine, tedaviye başlama zamanına ve konağın immun yeteneğine bağlı olarak değişkenlik gösterir.

Çoğunlukla ateş, üşüme-titreme, halsizlik, baş ağrısı, iştahsızlık ile başlar. Eşlik eden boğaz ağrısı, kuru öksürük ve retrosternal ağrı grip benzeri bir tabloyu andırır. Bunun yanında; karın ağrısı, bulantı-kusma, ishal ve miyalji görülebilir. Ateş 38 derece üzerindedir ve 40 – 41 derece seyredebilir. Bölgesel lenf bezleri hızla büyür ve bubonik bir görünüm alır. Lenfadenopatiler zamanla süpürasyon gösterir ve boşaltılmazsa spontan drene olur. Hematojen yayılım sonucu; sepsis, pnömoni ve menenjit gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Olguların bir kısmında da eşlik eden cilt döküntüleri görülür.

Klinik prezentasyonuna göre;

Ülseroglandüler
Glandüler
Oküloglandüler
Orofaringeal
Tifoidal
Pulmoner
şeklinde tiplendirme yapılmaktadır.

Tanı;
Başlangıç semptomları birçok hastalıkta görülebilir. İyi bir anamnez alınmalıdır. Yüksek ateş, penisilin ve sefalosporin türevi antibiyotiklere yanıtsızlık ve büyüyen lenf bezleri varlığında tularemi mutlaka akla gelmelidir. Kültürde üretme şansı düşüktür. Kültür için biyogüvenlik düzeyi 3 olan laboratuvar ortamı gereklidir. Gram boyamada bakteriyi gösterme şansı düşüktür.

Kesin tanı : F. tularensisi üretmekle mümkündür.

Erken dönem tanı: PCR, immünfloresan boyama ve direkt antijen arama yöntemleri

Not: Tularemi ülkemizde bildirimi zorunlu bir hastalıktır.

Tedavi;
Medikal Tedavi : Antibiyotikler

Erken dönemde antibiyotikler tedavi edicidir ancak geç kalmış olgularda süpürasyon gelişmesini engelleyemezler. Streptomisin veya gentamisin bakterisidal etkinliği nedeniyle tularemi tedavisinde en çok tercih edilen ajandır. Kloramfenikol ve doksisiklin bakteriostatiktir ve alternatif tedavide kullanılabilir. Siprofloksasin bakterisidaldir ve alternatif tedavide kullanılır.

Gebelerde, güvenle kullanılabilecek ajan yoktur. Ancak fetus için potansiyel yan etkileri daha az olduğu için gentamisin veya siprofloksasin tercih edilebilir.

Beta laktamlar, makrolidler ve sulfonamidler tedavide etkisizdir.