KBRN Olayları Sonrası Ölü Muayenesi ve Otopside KBRN

GİRİŞ

KBRN kısaltmasının açılımı kimyasal, biyolojik, radyolojik ve nükleer şeklindedir. KBRN tehdit ve tehlikeleri; petrol kirlenmeleri ve salgın hastalıklar hariç olmak üzere; kimyasal, biyolojik, radyolojik ve nükleer maddeler, KBRN harp maddeleri ve tehlikeli endüstriyel maddeler ile bu nitelikteki tehlikeli atıkların araştırılması, üretimi, işlenmesi depolanması, nakledilmesi, kullanılması ve atık olarak işlem görmesi sırasında gerekli önlemler alınmadığında, çevre ve insan sağlığını tehdit eden tehlike durumlarını, kitle imha silahlarının etkileri ile bu silah ve maddelerle yapılan kaçakçılık, terör ve sabotaj eylemlerini ifade eder.(1) KBRN olaylarından sonra olay yeri yönetiminin hızlı, doğru ve etkin bir şekilde yapılmış olmasına rağmen ölümle sonuçlanabilecek durumlar gelişebilmektedir. Bu gibi durumlarda ölüm nedeninin ortaya konması açısından ölü muayenesi ve otopsi yasal olarak gerekli hale gelmektedir. Ölü muayenesi ve otopsi işlemlerinde daha önceden mikrobiyolojik ve biyomedikal laboratuarlar için hazırlanmış dört biyogüvenlik seviyesinin uygulanabileceği bilirtilmiştir. Biyogüvenlik seviyeleri;

1. Birinci seviye biyogüvenlik: Hastalık yapmayan patojenlerle çalışmakta olan eğitim laboratuarlarında ve su tahlillerinin yapıldığı laboratuarlarda uygulanması önerilen kuralları içermektedir.
2. İkinci seviye biyogüvenlik: Kan veya diğer vücut sıvıları ile bulaşabilen Hepatit B, Hepatit C, ve HIV gibi ajanların bulaşma riskinin bulunduğu ortamlarda uygulanması önerilen kuralları içermektedir.
3. Üçüncü seviye biyogüvenlik: Hava yolu ile bulaşabilen M. Tuberculosis, Rabies virüs ve Y.Pestis gibi ajanların bulaşma ihtimallerinin bulunduğu ortamlarda önerilen kuralları içermektedir.
4. Dördüncü seviye biyogüvenlik: Yüksek mortaliteye sebep olan, aşısı veya tedavisi olmayan Ebola virüsü gibi ajanların bulaşma riskinin bulunduğu ortamlarda uygulanması önerilen kuralları içermektedir.(2)

Ölü muayenesi ve otopsi için önerilen kurallara uyulmasının yanında bu işlemlerin yapılacağı alanların ve imkânların da uygun olması gerekmektedir. Otopsi salonuna giriş çıkışların kontrollü yapılarak yetkili kişilerin ulaşabilmelerine izin verilmelidir. Tüm dışarıya çıkışlar veya yetkisiz girişler engellenmesi bakımından kilit altında tutulmalıdır. Duvarlar ve zemin sert ve dayanıklı madde ile kaplı kolay temizlenebilecek özellikte olmalıdır. Ayrıca duvarlar ve zemin dezenfeksiyona dayanabilecek kalitede malzemeden yapılmış olmalıdır. Otopsi salonunun aydınlatılmasına özel önem verilmiş olunmalıdır. Pencereler tercihen doğu veya kuzey yönüne bakmalıdır. Kullanılmış ve kontamine olmuş otopsi malzemeleri için otopsi salonunun dışında ancak yakınında bir oda olmalıdır. En önemlisi de havalandırma sistemlerinin hava akımını kontrol altında tutacak şekilde dışardan içeriye, yukardan aşağıya ve temizden kontamine alana yönünde olmasıdır. Havalandırma sistemlerinin amacı kötü kokuların etrafa yayılmasını engellemek, kontamine hava ile çalışanların enfeksiyona yakalanma riskini azaltmak ve güvenle çalışılabilir bir alan oluşturmaktır.(3)

OTOPSİDE KBRN YAKLAŞIMI

KBRN olaylarına yaklaşım multidisipliner hareket etmeyi gerektirmektedir. Tıbbi imkanlar tükenerek ölüm gerçekleştiğinde adli inceleme maksadıyla ölü muayenesi ve otopsinin yapılması gerekmektedir. Her ne kadar olayın boyutu ortaya konmuş, etken ve konsantrasyonu belirlenmiş, dekontaminasyon işlemleri gerçekleşmiş olsa bile sekonder kontaminasyon unutulmayarak bir otopsi yaklaşımı gerekli hale gelmektedir. Biyolojik ajanlara bağlı sekonder

kontaminasyon riski inkübasyon süresinin gecikmeli olmasından dolayı kimyasal ajanlara göre daha fazladır. Kimyasal ajanlar etkilerini hemen gösterirken dekontaminasyon işlemi yapılmadığında veya eksik bırakıldığında sekonder kontaminasyona neden olurlar.(4) Radyoaktif ajanlara bağlı görülen ölümlerden sonra da radyoaktif ajanın yarılanma ömrüne göre radyasyon yayma riski yüzünden sekonder kontaminasyon görülebilmektedir.(5)

KBRN olaylarına yaklaşım olarak ölü muayenesi ve otopsi yaklaşımını daha farklı değerlendirmek hem otopsi personelinin hem de çevre güvenliğinin sağlanması açısından daha etkin olacağı hedeflenmektedir. Bunun için KBRN yaklaşımı olarak beş madde altında değerlendirmeler incelenerek gerekli önlemler alınmalı ve uygulamalar buna göre yapılmalıdır:

1. Haberleşme Ve İşbirliği:

KBRN olayı multidisipliner bir dayanışma gerektirmektedir. Bunun için Başbakanlık ( Afet ve Acil Durum Yönetimi Başkanlığı )’tan Kimyasal, Biyolojik, Radyolojik ve Nükleer Tehlikelere Dair Görev Yönetmeliği yayınlanmıştır. Burada olay anında yurt içinde veya yurt dışında olup ülkemizi etkileyebilecek tüm KBRN olayları için tedbirlerin alınması için ilgili bakanlık, kamu ve özel sektör kurum ve kuruluşları, valilikler, üniversiteler, sivil toplum kuruluşları ve gönüllüler ile birlikte sivil asker işbirliği çerçevesinde Türk Silahlı Kuvvetlerinin tehlike öncesi, tehlike sırası ve sonrasına ilişkin görev ve sorumlulukları belirlenmiştir.(1) Doğal afetlerde olduğu üzere KBRN olaylarından sonra başarıya ulaşmak için mutlaka sorumlulukları belirlenmiş merkezlerle koordineli şekilde çalışmak gerekmektedir.

KBRN olaylarına bağlı ölümlerde ajanın tespit ve teşhis edilerek değerlendirilmesi en kritik adımdır. Alınacak tedbirler, otopsi salonunun fiziki yeterliliği, giyilecek kişisel koruyucu donanım (KKD), ve dekontaminasyon işlemi buna bağlı olarak belirlenmekte ve değişiklik göstermektedir. Görülmektedir ki KBRN olaylarından sonra ajanın tespitinin ve değerlendirmesinin doğru yapılarak ilgili kurum ve kuruluşlara aktarımı ve multidisipliner yaklaşımla paylaşımı yapılarak tedbir alınmasının sağlanması büyük öneme sahiptir. Otopsilerden önce ayrıntılı şekilde anamnez alınamayabilir ve bu ciddi sorunlara neden teşkil edebilir. Oysa KBRN olaylarında sorumluluklar yerine getirildikten sonra yapılacak haberleşme ve bilgilendirmelerin değeri böylece ortaya çıkmaktadır. Alınacak tedbirler ve gösterilecek yaklaşım bu haberleşme ve bilgilendirmelerin vasıtasıyla planlanarak uygulanacaktır. Gerekli görüldüğü hallerde uzman kişilerden yardım talep edilerek KBRN risk değerlendirmesi ortaya konabilir ve yapılacak ölü muayenesi ve otopsi için ilave önlemler alınabilir.

• Otopsi Salonunun Fiziki Yeterliliği( Güvenlik Düzeyi ):

Otopsinin güvenilir şartlarda yapılabilmesi için biyogüvenlik seviyelerinin uygun hale getirilmesi gerekmektedir. Kimyasal ajanlara bağlı otopsi işlemlerinde dördüncü yani en üst seviye güvenlik düzeyi gereklidir.(6) Biyolojik ajanlara bağlı otopsi işlemlerinde ise biyolojik ajanın tipine göre üçüncü veya dördüncü seviye güvenlik düzeyi gerekebilmektedir.(2) Yine aynı şekilde radyasyona bağlı otopsilerde alınması gereken önlemler olarak üçüncü veya dördüncü seviye güvenlik düzeyinin gerekliliği değerlendirilmektedir. (5) Uygun hale getirilemeyen ancak KBRN olayından sonra yasal süreç nedeniyle ölü muayenesi ve otopsi yapılması zorunlu hallerde KBRN yaklaşımı uygulanarak riskler en aza indirilmeye çalışılarak müdahalede bulunulabilir. Ancak uygun olmayan koşullarda yapılacak otopsilerin enfeksiyon gelişme ve sekonder kontaminasyon riskleri göz ardı edilmemelidir.

• Dekontaminasyon:

Dekontaminasyon, hızlı ve etkin şekilde toksik maddeleri zararsız hale getirerek yaralılardan, personellerden ve malzemelerden uzaklaştırmaktır. Dekontaminasyonun hızla ve etkin yapılması sekonder kontaminasyonu da engelleyeceğinden hayati öneme sahiptir. Dekontaminasyon fiziksel uzaklaştırma ve kimyasal inaktivasyon şeklinde ikiye ayrılabilmektedir.(8) Kimyasal inaktivasyon üç şekilde olabilmektedir:Su ve sabun ile yıkama, oksidasyon ve hidroliz. Su ve sabun ile yıkama yönteminin fiziksel uzaklaştırma kapasitesinin yanında yavaş biçimde hidrolize etme potansiyeli de vardır. Oksidasyon, aktif hipoklorit gibi aktif klor yapısında kimyasallar ile yapılan dekontaminasyon işlemidir. Hipoklorit solüsyonları ile dekontaminasyon işlemi gerçekleştirilir. Hidroliz ise asit ve alkalen olmak üzere ikiye ayrılır. Asit hidroliz çok yavaş geliştiğinden ihmal edilebilir bir öneme sahiptir. Bu yüzden alkalen hidrolizden daha çok faydalanılmaktadır. Alkalen hidroliz oranı kullanılan kimyasalın yapısına, ısı, pH, solventin cinsi, katalizör kullanımı gibi reaksiyon koşullarına bağlıdır.(9)

Adli otopsilerde dekontaminasyon sekonder kontaminasyon riskini azaltmak yönünden değerlidir. KBRN olay yerinde dekontaminasyon işlemi yapılmasına rağmen ölü muayenesi ve otopsi işleminden önce de sekonder kontaminasyon riskinin engellenmesi maksadıyla yapılmalıdır. Bunun için otopsi öncesinde su ve sabun yöntemi ile dekontaminasyon yönteminin tercih edilerek uygulanması gerekmektedir. Su ve sabun ile yıkamadan sonra %0,5’lik hipoklorit çözeltisi ile temizlenmesi ve sonunda su ile durulanması şeklinde yapılabilir.(6) Halen bir kontamine durum tespit ediliyorsa bunun için tedbirler alınarak daha kapsamlı dekontaminasyon uygulanabilir. Dekontaminasyon işlemi yapılmadan KBRN olayı nedeniyle ölü muayenesine başlanmamalıdır.

• Kişisel Koruyucu Donanım ( KKD ) Kullanımı:

Kişisel koruyucu donanım, solunum ve cilt korumasını sağlayan, müdahalede bulunan kişiyi toksik etkilerden koruyarak kontamine olmasını engelleyen donanımlardır. Kişisel koruyucu donanım tiplerine göre farklılık göstermekle birlikte genel olarak solunum aygıtı, uygun bir eldiven(iç–dış) ve bot içeren kıyafetten oluşmaktadır. Ülkeler arasında KKD sınıflamaları farklılık gösterebilmektedir ancak en yaygın olarak KSYÖ koruma ve yardım kurslarında da kullanılan Birleşik Devletler Çevre Koruma Ajansının (EPA) KKD sınıflaması kullanılmaktadır. Bu sınıflama KKD seviyelerini 4’e ayırmaktadır:

A seviyesi KKD; Tam geçirimsiz cilt koruması sağlayan kıyafet ve tam yüz maske ile donatılmış pozitif basınçlı solunum cihazı (tüp) tarafından oluşmaktadır. Elbise içinde bir sızıntı olması halinde elbise içindeki pozitif basınç, havanın dışarıdan içeriye değil, içeriden dışarıya doğru akmasını sağlar. Etkenin ve konsantrasyonun bilinmediği hallerde en yüksek seviyede korumayı sağlar. Ortam havasında %19,5’den az O2 varlığında da kullanılabilir.

B seviyesi KKD; Tam olmamakla beraber yüksek seviyede cilt koruması sağlayan kıyafet ve tam yüz maske ile donatılmış pozitif basınçlı solunum cihazı (tüp) tarafından oluşmaktadır. Elbise içinde bir sızıntı olması halinde elbise içindeki pozitif basınç, havanın dışarıdan içeriye değil, içeriden dışarıya doğru akmasını sağlar. Etken ve konsantrasyon bilinmektedir. Ortam havasında %19,5’den az O2 varlığında da kullanılabilir.

C seviyesi KKD; Tam olmamakla beraber yüksek seviyede cilt koruması sağlayan kıyafet ve tam yüz veya yarım yüz hava temizleyici solunum cihazı tarafından oluşmaktadır. A ve B seviyesinden farklı olarak pozitif basınçlı solunum cihazı(tüp) yerine hava temizleyici solunum cihazı kullanılmaktadır. Ortam havasında %19,5’den az O2 varlığında da kullanılamaz.

D seviyesi KKD; Günlük iş kıyafetleri olarak değerlendirilmektedir. Cerrahi maske, tek kullanımlık eldiven ve laboratuvar önlüğü ile koruyucu gözlük tarafından oluşmaktadır.(8)

Siyanid gibi kimyasal ajanlar otopsi esnasında dokulardan buharlaşabilmekte ve sekonder kontaminasyona neden olabilmektedir. Ayrıca mustard ve levisit gibi yakıcı kimyasal ajanlar etkilerini cilt, mukozalar, göz ve akciğerlerde gösterdiklerinden otopsi esnasında kontaminasyon riski taşımaktadırlar.(6) Biyolojik ajanlara bağlı oluşan ölümlerde de ölü muayenesi ve otopsisi esnasında vücut sıvılarından ve açıkta kalan cilt bölgelerinden kontaminasyon gelişebilme riskinin olduğu değerlendirilmektedir. Ayrıca radyoaktif madde ile kontamine olmuş cesetlerin daha sonra radyasyon yayma riskinin mevcudiyeti mutlaka hatırlanmalıdır. Dolayısıyla burada KKD kullanımının önemi ortaya çıkmaktadır. Tedbir amacıyla kimyasal ve biyolojik ajanlara bağlı ölümlerde otopsi esnasında bulaş riskinden dolayı; kimyasal ajanlarda B seviyesi, biyolojik ajanlarda C seviyesi koruyucu kıyafet donanımı tercih edilmelidir.(7) KBRN ajanlarına bağlı ölümlerden sonra sekonder kontaminasyonu engellemek için KKD giymek riskleri en aza indirecektir. Ancak bu koruyucu önlemin alınması el becerisinde, hareket yeteneğinde, görüş açısı ve iletişim kurmada olumsuzluklara sebep olabilmektedir. Dolayısıyla burada karşılaşılacak zorlukların önceden tatbik edilerek neler olabileceğinin değerlendirilmesi ve ilgili sorunlara çözüm yollarının araştırılması önemsenmelidir.

• Eğitim – Tatbikat:

Özellikle olay olmadan önce hazırlık aşamasında KBRN ajanlarının öğrenilmesi ve tanınmasının sağlanması gerekmektedir. Önlemlerin alınabilmesi için risk hakkında yeterli bilgi birikiminin olması sağlanmalıdır. KBRN ajanlarının tanımı, etkileri, yaralılarda görülen semptomlar, dekontaminasyon, kişisel korunma ile kişisel koruyucu donanımlar, ilkyardım ve triyaj, saptama ve analiz, haberleşme ve işbirliği, olay yeri

yönetimi ve korunma gibi başlıklar altında eğitim konuları belirlenerek otopsi personelinin bilgi düzeyinin yukarıya çekilmesi ve KBRN tehditlerinden sonra risk analizini daha iyi yaparak güvenilir bir yaklaşım sergilemesi hedeflenmelidir. Otopsi esnasında kişisel koruyucu donanımların giyilmesi bazı kısıtlamalara neden olacaktır. İmkân ve kabiliyetlerin azalmasının neler doğurabileceği önceden yapılacak tatbikat eğitimleri sonunda belirlenerek çözüm yollarının varlığı araştırılmalıdır.

Hazırlık aşamasında planlama ve organizasyonun iyi yapılarak KBRN olayından sonra ölü muayenesi ve otopsi uygulamasını güvenilir şekilde uygulayabilmek için eğitim ve tatbikat aşamasındaki görülen eksikliklerin üzerine gidilerek tamamlanması büyük rol oynayacaktır.

SONUÇ

Ülkemiz için KBRN olaylarının risk oluşturma potansiyeli hem ülkemiz içinde hem de çevre ülkelerde büyük önem taşımaktadır. KBRN ajanlarının zararlı etkilerinden hem otopsi personelimizi hem de topum sağlığını korumak için yeterli bilgi birikimine sahip olarak güvenilir uygulamalar yapmak zorundayız. Bunun için ölü muayenesi ve otopsi öncesi ile otopsi sırası ve sonrasında gerekli güvenlik önlemlerini alarak doğru ve etkin müdahalede bulunmalıyız. Yasal süreçler nedeniyle hızla ölü muayenesi ve otopsi gerekli hale geldiğinde dahi otopside KBRN yaklaşımını uygulayarak var olan riskleri en aza indirmeyi ve hem otopsi personelimizin hem çevremizin kontamine olma düzeyini minimalize etmeyi hedeflemekteyiz. KBRN yaklaşımı tüm KBRN olaylarından sonra gelen ölü muayeneleri için uygulanabilir olmalıdır. Bunun için gerekli önlemler ivedilikle günümüz coğrafyasındaki zorunluluk nedeniyle alınmalıdır. Haberleşme ve işbirliği kapsamında tüm sorumlu kurum ve kuruluşlar KBRN olaylarında multidisipliner yaklaşımla olayı ele almalıdır.

TARTIŞMA

Ülkemiz için otopsi salonlarında KBRN olayları için biyogüvenlik seviyesi 3 ve 4 seviyelerinin gerekliliği görülmektedir. Ancak yeterli fiziki imkanlara sahip olunamasa bile mutlaka KBRN olaylarından sonra yapılacak ölü muayenesi ve otopsi işlemleri için KBRN yaklaşımı uygulanmalıdır. KKD ile yapılacak eğitim ve tatbikatlarda yaşanan zorluklar değerlendirilerek bununla alakalı çalışmalar yapılabilir. Otopsi personelimize vereceğimiz etkin eğitimle müdahale esnasında oluşabilecek risklerin azaltılması hedeflenebilir.